小児用補助人工心臓実施施設・実施医認定の申請要項


申請方法

小児用補助人工心臓実施施設・実施医認定の申請については下記の「小児用補助人工心臓実施施設・実施医認定に関する告知」をよくお読みいただいたうえで、「実施施設申請要項」および「実施医申請要項」に沿って申し込んでください。なお、「実施症例登録制度参加同意書」、「同意書」、「実施医申請書」に関しては、ダウンロードしたうえで使用してください。

 なお、申請書類作成におきましては、小児用補助人工心臓実施基準の要求事項であります心臓血管手術および心臓手術の定義につきまして、この度、医科診療報酬・特掲診療料・第10部手術(K番号)を参考とした資料を作成しましたので申請の際にはこれを参考に症例数を届けて下さいますようお願い致します。

 

今回の申請の締め切りは平成28年12月5日必着となっております。

 

実施施設申請および実施医申請の送付は下記にお願いいたします。

植込型補助人工心臓実施基準管理委員会 宛

〒112-0004東京都文京区後楽2-3-27 テラル後楽ビル1階

特定非営利活動法人 日本胸部外科学会内

必要書類(ダウンロード用)

実施症例登録制度参加同意書

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実施症例に関する登録制度への参加同意書.pdf
Adobe Acrobat ドキュメント 40.7 KB
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実施症例に関する登録制度への参加同意書.doc
Microsoftワード文書 23.5 KB

機械的補助循環経験例リスト

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機械的補助循環経験例リスト04 Sheet1.pdf
Adobe Acrobat ドキュメント 23.4 KB
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機械的補助循環経験例リスト04.xls
Microsoft Excelシート 43.0 KB

同意書

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同 意 書02.pdf
Adobe Acrobat ドキュメント 73.3 KB
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同 意 書_02.doc
Microsoftワード文書 32.0 KB

実施施設申請症例リスト

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経験手術症例リスト_05.xlsx
Microsoft Excelシート 20.3 KB

実施医申請書

ダウンロード
小児補助人工心臓装着手術実施医認定申請書03.pdf
Adobe Acrobat ドキュメント 36.0 KB
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小児補助人工心臓装着手術実施医認定申請書03.doc
Microsoftワード文書 27.5 KB

参考資料(ダウンロード用)

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小児用補助人工心臓実施基準における「心臓手術」・「心臓血管手術」の定義の参考資料
手術定義20150817.pdf
Adobe Acrobat ドキュメント 292.9 KB