小児補助人工心臓装着手術実施医新規認定申請に関わる審査要領


平成28年10月24日

 

補助人工心臓治療関連学会協議会

植込型補助人工心臓実施基準管理委員会

I.全般的事項

申請に際しては以下の諸点にご留意ください。

  1. 次節の「申請書作成要領」の記載に沿って、簡潔で必要十分な申請書を作成してください。その際、申請書を裏付ける参考資料を整理ののち添付してください。なお、認定審査、認定手続き、実施医基準については別紙を参照してください。
  2. 申請書本体はA4判縦置き用紙を用いてください。
  3. 添付する資料には通し番号を付けてください。
  4. 申請書類のマージンは、次のように設定してください。
      左: 35mm 上:25mm 
      右: 25mm 下:30mm
  5. 送付期限:平成28年12月5日必着
  6. 申請書類の送付先 申請書類は3部作成し、下記に送付してください。

送付先:植込型補助人工心臓実施基準管理委員会

〒112-0004東京都文京区後楽2-3-27 テラル後楽ビル1階

特定非営利活動法人 日本胸部外科学会内

 

付記:今回の申請は平成28年12月5日をもって締め切ります。

II.申請書作成要領

申請書には次の項目の記載を必要とします。なお記載をお願いした項目および内容は補助人工心臓治療関連学会協議会および植込型補助人工心臓実施基準管理委員会による実施医基準(別紙参照)に対応しています。

 

【A】 申請者の氏名、所属施設名、役職、住所・電話番号・FAX 番号・E-mail アドレス等(別紙申請書)
(1) 心臓血管外科専門医、または日本胸部外科学会指導医、または日本心臓血管外科学会国際会員である。
(1−1)

別紙申請書に記入するとともに、認定書(写し)を添付すること。

(2)

日本小児循環器学会、日本人工臓器学会、日本胸部外科学会、日本心臓血管外科学会のすべてに所属している。

(2−1) 別紙申請書に所属学会の会員番号を明記すること。
(3) 所定の研修を終了し、かつ、本補助人工心臓システムについての研修プ ログラムを受講している。
(3−1) 研修プログラム受講書(写し)を添付すること。
(4) 術者または指導的助手として、補助人工心臓、左心バイパスあるいは左 心系脱血を伴うECMOの3例以上の装着経験を有する。且つ、少なくとも 1例以上の補助人工心臓植え込み術の経験がある。
(4−1) 3例の手術記録(写し)を添付すること。

III.小児補助人工心臓装着手術実施医認定登録・更新に関わる費用

認定申請料はかかりませんが、小児補助人工心臓装着手術実施医に認定された場合は実施医認定登録料として1万円を申し受けます。また、5年毎の更新を必要としますが、更新時には実施医認定登録更新料として1万円を申し受けます。認定通知があった場合、速やかに登録料をお振込みください。

振り込み口座は、認定通知時にお知らせします。

■小児補助人工心臓装着手術実施医基準

  1. 心臓血管外科専門医、または日本胸部外科学会指導医、または日本心臓血管外科学会国際会員である。
  2. 日本小児循環器学会、日本人工臓器学会、日本胸部外科学会、日本心臓血管外科学会のすべてに所属している。
  3. 所定の研修を終了し、かつ、本補助人工心臓システムについての研修プログラムを受講している。
  4. 術者または指導的助手として、補助人工心臓、左心バイパスあるいは左心系脱血を伴うECMOの3例以上の装着経験を有する。且つ、少なくとも1例以上の補助人工心臓植え込み術の経験がある。
  5. 上記基準に基づき、補助人工心臓治療関連学会協議会による認定を受けている。