植込型補助人工心臓実施施設・実施医認定の申請要項


申請方法

植込型補助人工心臓実施施設・実施医認定の申請については下記の「植込型補助人工心臓実施施設・実施医認定に関する告知」をよくお読みいただいたうえで、「実施施設申請要項」および「実施医申請要項」に沿って申し込んでください。なお、「JMACS参加同意書」、「新規施設J-MACS連絡票」、「同意書」、「実施医申請書」に関しては、ダウンロードしたうえで使用してください。

今回の申請の締め切りは平成28年12月5日必着となっております。

 

実施施設申請および実施医申請の送付は下記にお願いいたします。

植込型補助人工心臓実施基準管理委員会 宛

〒112-0004東京都文京区後楽2-3-27 テラル後楽ビル1階

特定非営利活動法人 日本胸部外科学会内

また、J-MACS へ未参加の施設は、上記申請と同時にJ-MACSへの連絡票(新規施設用)の送付を下記あてにお願いいたします。

PMDA安全第一部調査分析課 宛

医薬品医療機器総合機構 医療情報活用推進室 宛

〒100-0013 東京都千代田区霞が関3-3-2  新霞が関ビル

必要書類(ダウンロード用)

J-MACS参加同意書

ダウンロード
3_J-MACSpart.pdf
Adobe Acrobat ドキュメント 32.4 KB
ダウンロード
3_J-MACS参加同意書新規.doc
Microsoftワード文書 22.5 KB

補助人工心臓経験例リスト

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補助人工心臓経験例リスト新規 Sheet1.pdf
Adobe Acrobat ドキュメント 96.8 KB
ダウンロード
list_20150915.xls
Microsoft Excelシート 23.0 KB

新規施設J-MACS連絡票

ダウンロード
4_J-MACSへの連絡票(新規施設用).pdf
Adobe Acrobat ドキュメント 69.5 KB
ダウンロード
4_J-MACSへの連絡票(新規施設用).doc
Microsoftワード文書 13.5 KB

実施施設申請症例リスト

ダウンロード
手術症例リスト.xlsx
Microsoft Excelシート 17.0 KB

同意書

ダウンロード
5_同意書新規.pdf
Adobe Acrobat ドキュメント 60.4 KB
ダウンロード
5_同意書新規.doc
Microsoftワード文書 29.5 KB

実施医申請書

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7_植込型補助人工心臓実施医認定申請書.pdf
Adobe Acrobat ドキュメント 51.4 KB
ダウンロード
7_植込型補助人工心臓実施医認定申請書.doc
Microsoftワード文書 25.0 KB