植込型補助人工心臓実施医の新規認定申請に関わる審査要領


平成28年10月17日

 

補助人工心臓治療関連学会協議会

植込型補助人工心臓実施基準管理委員会

I.全般的事項

申請に際しては以下の諸点にご留意ください。

  1. 次節の「申請書作成要領」の記載に沿って、簡潔で必要十分な申請書を作成してください。その際、申請書を裏付ける参考資料を整理ののち添付してください。なお、認定審査、認定手続き、実施医基準については別紙を参照してください.
  2. 申請書本体はA4判縦置き用紙を用いてください。
  3. 添付する資料には通し番号を付けてください。
  4. 申請書類のマージンは、次のように設定してください。
      左: 35mm 上:25mm 
      右: 25mm 下:30mm
  5. 送付期限:平成28年12月5日必着
  6. 申請書類の送付先 申請書類は3部作成し、下記に送付してください。

送付先:植込型補助人工心臓実施基準管理委員会

〒112-0004東京都文京区後楽2-3-27 テラル後楽ビル1階

特定非営利活動法人 日本胸部外科学会内

 

付記:今回の申請は平成28年12月5日をもって締め切ります。

II.申請書作成要領

申請書には次の項目の記載を必要とします。なお記載をお願いした項目および内容は補助人工心臓治療関連学会協議会および植込型補助人工心臓実施基準管理委員会による実施医基準(別紙参照)に対応しています。

【A】 申請者の氏名、所属施設名、役職、住所・電話番号・FAX 番号・E-mail アドレス等(別紙申請書)
(1) 心臓血管外科専門医、または日本胸部外科学会指導医、または日本心臓血管外科学会国際会員である。
(1−1)

別紙申請書に記入するとともに、認定書(写し)を添付すること。

(2)

日本胸部外科学会、日本心臓血管外科学会、日本人工臓器学会に所属している。

(2−1) 別紙申請書に所属学会の会員番号を明記すること。
(3) 使用する植込型補助人工心臓システムについての研修プログラムを受講している。
(3−1) 研修プログラム受講書(写し)を添付すること。
(3−2) 研修プログラムとしては、企業が実施する研修以外に現在行われている5つの研修コース(東京大・東京女子医大共催補助人工心臓研修コース、国立循環器病研究センターおよびJACVASのコース、西日本補助人工心臓研修セミナー、東北•北海道地区補助人工心臓研修コース、九州・沖縄地区補助人工心臓研修コース)のどれかの参加証明の添付でもよい。
(4) 術者または指導的助手として3例以上の補助人工心臓装着手術経験を持つ。原則として日本で補助人工心臓として製造販売承認を受けているデバイスまたは臨床治験デバイスの手術経験とする。
(4−1) 3例の手術記録(写し)を添付すること。

III.植込型補助人工心臓実施医認定登録・更新に関わる費用

認定申請料はかかりませんが、植込型補助人工心臓実施医に認定された場合は実施医認定登録料として1万円を申し受けます。また、5年毎の更新を必要としますが、更新時には実施医認定登録更新料として1万円を申し受けます。認定通知があった場合、速やかに登録料をお振込みください。 

振り込み口座は、認定通知時にお知らせします。

植込型補助人工心臓実施医基準

(1) 心臓血管外科専門医、または日本胸部外科学会指導医、または日本心臓血管外科学会国際会員

である。

(2) 日本胸部外科学会、日本心臓血管外科学会、日本人工臓器学会に所属している。

(3) 使用する植込型補助人工心臓システムについての研修プログラムを受講している。

なお、研修プログラムとしては、企業が実施する研修以外に現在行われている5つの研修コース(東京大・東京女子医大共催補助人工心臓研修コース、国立循環器病研究センターおよびJACVASのコース、西日本補助人工心臓研修セミナー、東北・北海道地区補助人工心臓研修コース、九州・沖縄地区補助人工心臓研修コース)のどれかの参加証明の添付でもよい。

(4) 術者または指導的助手として3例以上の補助人工心臓装着手術経験を持つ。

原則として日本で補助人工心臓として製造販売承認を受けているデバイスまたは臨床治験デバイスの手術経験とする。

(5) 上記基準に基づき、補助人工心臓治療関連学会協議会植込型補助人工心臓実施基準管理委員会による

認定を受けている。


問合せ先

植込型補助人工心臓実施基準管理委員会

特定非営利活動法人 日本胸部外科学会 内

 

112-0004東京都文京区後楽2-3-27 テラル後楽ビル1階

E-Mail: vad-adm@umin.ac.jp