植込型補助人工心臓実施施設・実施医更新認定の申請要項


植込型補助人工心臓実施施設・実施医の更新認定申請については下記の「植込型補助人工心臓実施施設・実施医更新認定に関する告知」をよくお読みいただいたうえで、「実施施設更新認定申請要項」および「実施医更新認定申請要項」に沿って申し込んでください。なお、「JMACS参加同意書」、「同意書」、「実施医更新認定申請書」に関しては、ダウンロードしたうえで使用してください。

 

今回の申請の締め切りは平成28年12月5日必着となっております。

 

なお、更新基準を満たさない場合には、新規申請を行うことができます。日本臨床補助人工心臓研究会のHP(http://www.jacvas.com/application/2/new1/)に掲載されています第7回の新規申請要項に従って申請を行ってください。新規申請で行う場合も申請の締め切りは平成28年12月5日必着となっております。

 

実施施設申請および実施医申請の送付は下記にお願いいたします。

植込型補助人工心臓実施基準管理委員会 宛

〒112-0004東京都文京区後楽2-3-27 テラル後楽ビル1階

特定非営利活動法人 日本胸部外科学会内


問合せ先

植込型補助人工心臓実施基準管理委員会

特定非営利活動法人 日本胸部外科学会 内

 

112-0004東京都文京区後楽2-3-27 テラル後楽ビル1階

E-Mail: vad-adm@umin.ac.jp


必要書類(ダウンロード用)

J-MACS参加同意書

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J-MACS参加同意書.pdf
PDFファイル 32.8 KB
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J-MACS参加同意書.doc
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補助人工心臓経験例リスト(実施施設更新認定用)

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補助人工心臓経験例リスト(実施施設更新認定用).pdf
PDFファイル 30.8 KB
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補助人工心臓経験例リスト(実施施設更新認定用).xls
Microsoft Excel 24.5 KB

補助人工心臓経験例リスト(実施医更新認定用)

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補助人工心臓経験例リスト(実施医更新認定用).pdf
PDFファイル 34.6 KB
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補助人工心臓経験例リスト(実施医更新認定用).xls
Microsoft Excel 34.0 KB

同意書

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同意書.pdf
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同意書.doc
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実施医更新認定申請書

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植込型補助人工心臓実施医更新認定申請書.doc.pdf
PDFファイル 37.4 KB
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植込型補助人工心臓実施医更新認定申請書.doc.doc
Microsoft Word 27.5 KB

実施施設症例リスト

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手術リスト.xlsx
Microsoft Excel 18.2 KB

実施医更新認定用書類(診療実績)

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診療実績.doc.docx
Microsoft Word 17.0 KB