植込型補助人工心臓認定実施医基準及び要項

実施医新規認定基準

(1) 心臓血管外科専門医、または日本胸部外科学会指導医、または日本心臓血管外科学会国 際会員であ

　　る。

(2) 日本胸部外科学会、日本心臓血管外科学会、日本人工臓器学会に所属している。

(3) 補助人工心臓治療関連学会協議会植込型補助人工心臓実施基準管理委員会が承認した 研修プログラム

　を受講している。

　なお、研修プログラムとしては、現在行われている 5 つの研修プログラム(東京大・東 京女子医大共催

　補助人工心臓研修コース、国立循環器病研究センター・JACVAS のコー ス、西日本補助人工心臓研修セ

　ミナー、東北・北海道地区補助人工心臓研修コース、九 州・沖縄地区補助人工心臓研修コース)のどれか

　の参加証明の添付でよい。

(4) 術者または指導的助手として 3 例以上の補助人工心臓装着手術経験を持つ。原則として 日本で補助人

　工心臓として製造販売承認を受けているデバイスまたは臨床治験デバイ スの手術経験とする。（＊1）

(5) 上記基準に基づき、補助人工心臓治療関連学会協議会植込型補助人工心臓実施基準管理 委員会による

　認定を受けている。

＊1：なお、遠心ポンプを使用した左心バイパス（ここでは左心脱血-大動脈送血を指す）に ついても、手

　術手技上同等と見做すことができるので補助人工心臓の経験として含めること ができる。 植込み型補助

　人工心臓の正中切開を伴わないデバイス交換手術は何例実施しても 1 例のみを手術経験として含めるも

　のとする。

補助⼈⼯⼼臓治療関連学会協議会

〒112-0004東京都⽂京区後楽 2-3-27テラル後楽ビル１F

特定⾮営利活動法⼈⽇本胸部外科学会内

更新日：2018.08

植込型補助人工心臓実施医の新規認定申請に関わる審査要領

2018年10月17日 

補助人工心臓治療関連学会協議会

植込型補助人工心臓実施基準管理委員会

Ⅰ. 全般的事項

申請に際しては以下の諸点にご留意ください。

　  1.  「申請書作成要領」の記載に沿って、簡潔で必要十分な申請書を作成して ください。

　　　その際、申請書を裏付ける参考資料を整理ののち添付してくだ さい。認定基準をご参照ください。

　  2.　添付する資料には通し番号を付けてください。

　   3.　送付期限：2018年12月10日（月）必着　

　   4.　申請書の送付先　申請書類は3部作成し、下記に送付してください。

　　送付先：植込型補助人工心臓実施基準管理委員会

　　〒112-0004　東京都文京区後楽2-3-27　テラル後楽ビル1階

　　特定非営利活動法人　日本胸部外科学会内

Ⅱ. 申請書作成要領

申請書には次の項目の記載を必要とします。なお記載をお願いした項目および内 容は補助人工心臓治療関連学会協議会および植込型補助人工心臓実施基準管理委 員会による実施医基準（別紙参照）に対応しています。

【A】 申請者の氏名、所属施設名、役職、住所・電話番号・FAX 番号・E-mail アドレ ス等（別紙申請書）

　　（1） 心臓血管外科専門医、または日本胸部外科学会指導医、または日本心 臓血管外科学会国際会員

　　　　　である。

　　（1−1） 別紙申請書に記入するとともに、認定書（写し）を添付すること。

　　（2） 日本胸部外科学会、日本心臓血管外科学会、日本人工臓器学会に所属 している。

　　（2−1） 別紙申請書に所属学会の会員番号を明記すること。

　　（3） 補助人工心臓治療関連学会協議会植込型補助人工心臓実施基準管理委 員会が承認した研修プロ

　　　　　グラムを受講している。

　　（3−1） 研修プログラム受講書（写し）を添付すること。

　　（3−2） 研修プログラムとしては、現在行われている 5 つの研修プログラム(東 京大・東京女子医大

　　　　　　共催補助人工心臓研修コース、国立循環器病研究 センター・JACVAS のコース、西日本補助

　　　　　　人工心臓研修セミナー、東北・ 北海道地区補助人工心臓研修コース、九州・沖縄地区補助人

　　　　　　工心臓研 修コース)のどれかの参加証明の添付でよい。

　　（4） 術者または指導的助手として 3 例以上の補助人工心臓装着手術経験を 持つ。原則として日本で

　　　　　補助人工心臓として製造販売承認を受けてい るデバイスまたは臨床治験デバイスの手術経験と

　　　　　する。 なお、遠心ポンプを使用した左心バイパス（ここでは左心脱血-大動脈 送血を指す）に

　　　　　ついても、手術手技上同等と見做すことができるので 補助人工心臓の経験として含めることが

　　　　　できる。

　　（4−1） ３例の手術記録（写し）を添付すること。

Ⅲ. 植込型補助人工心臓実施医認定登録・更新に関わる費用

認定申請料はかかりませんが、植込型補助人工心臓実施医に認定された場合は実 施医認定登録料として

1 万円を申し受けます。また、5 年毎の更新を必要とします が、更新時には実施医認定登録更新料として 1 万円を申し受けます。認定通知が あった場合、速やかに登録料をお振込みください。

振り込み口座は、認定通知時にお知らせします。

認定書送付先・お問合せ先

補助人工心臓治療関連学会協議会

〒112-0004　東京都文京区後楽2-3-27　テラル後楽ビル１階

特定非営利活動法人日本胸部外科学会　内

EMAIL: info@j-vad.jp

HP: http://j-vad.jp/

※幣研究会では、お問い合わせにはお答え致しかねます。上記へ直接お問い合わせください。

【必要書類】