植込型補助人工心臓認定実施医基準及び要項
実施医新規認定基準
(1)心臓血管外科専門医、または日本胸部外科学会指導医、または日本心臓血管外科学会国際会員である。
(2)日本胸部外科学会、日本心臓血管外科学会、日本人工臓器学会に所属している。
(3)使用する植込型補助人工心臓システムについての研修プログラムを受講している。
なお、研修プログラムとしては、企業が実施する研修以外に現在行われている 5つの研修コース(東京大・東京女子医大共催補助人工心臓研修コース、国立循環器病研究センターおよび JACVASのコース、西日本補助人工心臓研修セミナー、東北・北海道地区補助人工心臓研修コース、九州・沖縄地区補助人工心臓研修コース)のどれかの参加証明の添付でもよい。
(4)術者または指導的助手として 3例以上の補助人工心臓装着手術経験を持つ。原則として日本で補助人工心臓として製造販売承認を受けているデバイスまたは臨床治験デバイスの手術経験とする。
(5)上記基準に基づき、補助人工心臓治療関連学会協議会植込型補助人工心臓実施基準管理委員会による認定を受けている。
補助⼈⼯⼼臓治療関連学会協議会
〒112-0004東京都⽂京区後楽 2-3-27テラル後楽ビル１F
特定⾮営利活動法⼈⽇本胸部外科学会内
更新⽇：2017.05
植込型補助人工心臓実施医の新規認定申請に関わる審査要領
平成29年10月17日
補助人工心臓治療関連学会協議会
植込型補助人工心臓実施基準管理委員会
Ⅰ. 全般的事項
申請に際しては以下の諸点にご留意ください。
1. 「申請書作成要領」の記載に沿って、簡潔で必要十分な申請書を作成してください。
その際、申請書を裏付ける参考資料を整理ののち添付してください。認定基準をご参照ください。
2. 添付する資料には通し番号を付けてください。
3. 送付期限：2017年12月11日必着
4. 申請書の送付先 申請書類は3部作成し、下記に送付してください。
送付先：植込型補助人工心臓実施基準管理委員会
〒112-0004 東京都文京区後楽2-3-27 テラル後楽ビル1階
特定非営利活動法人 日本胸部外科学会内
Ⅱ. 申請書作成要領
申請書には次の項目の記載を必要とします。なお記載をお願いした項目および内容は補助人工心臓治療関連学会協議会および植込型補助人工心臓実施基準管理委員会による実施医基準（別紙参照）に対応しています。
【A】申請者の氏名、所属施設名、役職、住所・電話番号・FAX番号・E-mailアドレス等（別紙申請書）
（1） 心臓血管外科専門医、または日本胸部外科学会指導医、または日本心臓血管外科学会国際
会員である。
（1-1） 別途申請書に記入するとともに、認定書（写し）を添付すること。
（2） 日本胸部外科学会、日本心臓血管外科学会、日本人工臓器学会に所属している。
（2-1） 別紙申請書に所属学会の会員番号を明記すること。
（3） 使用する植込型補助人工心臓システムについての研修プログラムを受講している。
（3-1） 研修プログラム受講書（写し）を添付すること。
（3-2） 研修プログラムとしては、企業が実施する研修以外に現在行われている4つの研修コース
（東京大・東京女子医大共催補助人工心臓研修コース、国立循環器病研修センターおよび
JACVASのコース、西日本補助人工心臓研修セミナー、東北・北海道地区補助人工心臓研
修コース、九州・沖縄地区補助人工心臓研修コース）のどれかの参加証明の添付でもよ
い。
（4） 術者または指導的助手として3例以上の補助人工心臓装着手術経験を持つ。原則として日本
で補助人工心臓として製造販売承認を受けているディバイスまたは臨床治験ディバイスの手
術経験とする。
（4-1） 3例の手術記録（写し）を添付すること。
Ⅲ. 植込型補助人工心臓実施医認定登録・更新に関わる費用
認定申請料はかかりませんが、植込型補助人工心臓実施医に認定された場合は実施医認定登録料として1万円を申し受けます。また、5年毎の更新を必要としますが、更新時には実施医認定登録更新料として1万円を申し受けます。認定通知があった場合、速やかに登録料をお振込みください。
振込み口座は、認定通知時にお知らせします。
認定書送付先・お問合せ先
補助人工心臓治療関連学会協議会
〒112-0004 東京都文京区後楽2-3-27 テラル後楽ビル１階
特定非営利活動法人日本胸部外科学会 内
EMAIL: info@j-vad.jp
HP: http://j-vad.jp/
※幣研究会では、お問い合わせにはお答え致しかねます。上記へ直接お問い合わせください。
【必要書類】
