(1) 　日本循環器学会循環器専門医、または心臓血管外科専門医、または日本心臓血管外科 学会国際会員、または

　　  日本小児循環器学会専門医である。

(2) 　日本心不全学会および日本人工臓器学会に所属している。

(3) 　使用する植込型補助人工心臓システムについての研修プログラムを受講している。 5 つの研修コース(東京

　　 大・東京女子医大共催補助人工心臓研修コース、国立循環器病 研究センターおよび JACVAS のコース、西日

　　 本補助人工心臓研修セミナー、東北・ 北海道地区補助人工心臓研修コース、九州・沖縄地区補助人工心臓研

　　 修コース)のど れかに 1 回以上参加している。

(4) 　日本臨床補助人工心臓研究会、人工心臓と補助循環懇話会（ＡＨＡＣの会）、または DT 研究会のどれかに

　　 1 回以上参加すること（参加証明を添付すること）。

(5)　 植込型補助人工心臓実施施設もしくは植込型補助人工心臓管理施設、もしくはこれら の施設と密接に連携を

　　  取れる施設で認定施設と協力して、保険償還された植込型補助 人工心臓装着患者の管理を３例以上（入院の

   　  場合１か月以上、外来の場合 3 ヶ月以 上）行なった経験がある（＊）。原則として日本で植込型補助人工心

         臓として製造販 売承認を受けているデバイスまたは臨床治験デバイスの管理経験とする。

(6)　 上記基準に基づき、補助人工心臓治療関連学会協議会植込型補助人工心臓管理医認定 委員会が認定する。

(7) 本基準および今後定める更新基準に関しては、適宜改訂を行うこととする。

　　＊：管理を経験した植込型補助人工心臓装着例については、別紙により報告すること。

この基準は、2019 年 9 月 6 日から有効とする。

補助人工心臓治療関連学会協議会

〒112-0004 東京都文京区後楽 2-3-27 テラル後楽ビル１F

特定非営利活動法人日本胸部外科学会 内

植込型補助人工心臓管理医の新規認定申請に関わる審査要項

2021年 9月16日

補助人工心臓治療関連学会協議会

植込み型補助人工心臓管理認定委員会

Ⅱ.申請書作成要領

申請書には次の項目の記載を必要とします。なお記載をお願いした項目および内 容は補助人工心臓治療関連学会

協議会および植込型補助人工心臓管理医委員会に よる管理医認定基準（別紙参照）に対応しています。

【A】 申請者の氏名、所属施設名、役職、住所・電話番号・FAX 番号・E-mail アドレス等 （別紙申請書に記入）

　（1） 日本循環器学会循環器専門医、または心臓血管外科専門医、または日本 心臓血管外科学会国際会員、

　　　　または日本小児循環器学会専門医である。

（1−1） 別紙申請書に記入するとともに、認定書（写し）を添付すること。

　（2） 日本心不全学会および日本人工臓器学会に所属している。

（2−1） 別紙申請書に所属学会の会員番号を明記すること。

　（3） 使用する植込型補助人工心臓システムについての研修プログラムを受講 している。

（3−1） 別紙申請書に記入するとともに、以下のいずれかの研修プログラム受講 証（写し）を添付すること。

　　　　　東京大・東京女子医大共催補助人工心臓研修コース

　　　　　国立循環器病研究センター・JACVAS のコース

　　　　　西日本補助人工心臓研修セミナー

　　　　　東北・北海道地区補助人工心臓研修コース

　　　　　九州・沖縄地区補助人工心臓研修コース

　（4） 日本臨床補助人工心臓研究会、人工心臓と補助循環懇話会（ＡＨＡＣの 会）、または Destination

　　　　Therapy(DT)研究会のどれかに 1 回以上参加 すること。

（4-1） 別紙申請書に記入するとともに、以下のいずれかの参加証明書（写し） を添付すること。抄録のコピー提

　　　　出は不可とする。

　　　　　日本臨床補助人工心臓研究会学術集会

　　　　　人工心臓と補助循環懇話会学術集会（AHAC の会）

　　　　　Destination Therapy(DT)研究会

　（5） 植込型補助人工心臓実施施設もしくは植込型補助人工心臓管理施設、も しくはこれらの施設と密接に連携

　　　　を取れる施設で認定施設と協力して、 保険償還された植込型補助人工心臓装着患者の管理を３例以上

　　　　（入院の 場合１か月以上、外来の場合 3 ヶ月以上）行なった経験がある。 なお、連携とは、装着患者の

　　　　管理の指導ならびに支援が受けられる条件 にあることを意味し、この関係を示す書類を添付すること。

　　　　原則として日本で植込型補助人工心臓として製造販売承認を受けている デバイスまたは臨床治験デバイ

　　　　スの管理経験とする。

（5−1） 補助人工心臓経験例リストに最低３例分を記載し、その管理記録（写 し）を添付すること。管理記録に

　　　　は申請者の氏名・関与した期間が明記 されていること。電子カルテ等のシステム上、申請者の氏名が明

　　　　記され ていないが実際には関与している場合に限り、さらに「診療実績申告 書」を記入し、当該患者の

　　　　管理記録（写し）と対応させて（ホチキスで 留めて表紙とするか番号を振るなどして）提出すること。

　　　　関与した管理期間が長期にわたる場合や、同一患者の管理において入 院・外来の両方の記録がある場合

　　　　は、申請に必要な期間分だけ抜き出し て提出すること。 ただし VAD 装着前の入院管理期間を経験に含め

　　　　ることはできない。また 「外来の場合 3 ヶ月以上」は、丸 3 ヶ月を越えて管理した経験であるこ とが分

　　　　かる資料が必要となり、ひと月に 1 回の外来が 3 回分ではない。

（5-2） 連携施設での経験の場合には、当該症例の管理における実施施設との連 携を示す書類を添付すること。

　　　（合同カンファレンス記録や診療情報提 供書など、特別に書式は設けない。）

III．植込型補助人工心臓管理医認定登録に関わる費用

 【必要書類】